Акт проведения трехступенчатого контроля за состоянием охраны труда

«__» ____ 2021 года

______

в соответствии с Положением о системе управления охраной труда, согласно графику проведения трехступенчатого административного контроля за состоянием охраны труда, провела проверку ________.

(указать наименование подразделения)

1. В ходе работы комиссии была проведена проверка:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

2. Комиссия установила, что на момент проверки не выполнены в срок следующие мероприятия предыдущих степеней контроля, указанные в журнале трехступенчатого контроля.

№ п/п

Наименование невыполненных мероприятий

Ответственный исполнитель

Причины невыполнения

Новый срок исполнения

1

2

3

4

5

1

________________________________________

__________________________

_______________________________________________________________________________

__________

3. Комиссия приняла решение.

По результатам проверки соблюдения требований охраны труда выявлены следующие нарушения и недостатки и намечены мероприятия по их устранению.

№ п/п

Выявленные нарушения и недостатки

Планируемые мероприятия по устранению недостатков и нарушений

Срок исполнения

Ответственный исполнитель

1

2

3

4

5

1

__________________________________

___________________________________________________________________________________

__________

__________________________

2

_________________________________

_______________________________________

__________

______________________

4. Выводы комиссии.

Комиссия установила необходимость подготовки совещания у __________________________________ с приглашением ______________________ допустившего неудовлетворительное состояние условий труда, нарушение правил и норм охраны труда.

Передать данный акт для ознакомления и утверждения генеральному директору в срок до ___________. 

Председатель комиссии:

_______________

________

__________

_____________

(подпись)

(дата)

Члены комиссии:

__________________________________

_______

__________

____________

(подпись)

(дата)

__________________________

_______

__________

_____________

(подпись)

(дата)

______________

Ершов

__________

___________

(подпись)

(дата)

________________________________________________________________

_______

__________

____________

(подпись)

(дата)