Акт вывода из эксплуатации подъемного сооружения

Примерная форма акта вывода из эксплуатации подъемного сооружения

АКТ
вывода из эксплуатации подъемного сооружения
N _______

___________________________ "_" _________ 20 г.
(место составления акта)

Комиссия, назначенная приказом __________________________________________
(должность руководителя, наименование организации)
от "" _________ 20_ г. N _______, в составе:

председатель комиссии ___________________________________________________
(должность, Ф. И. О.)
члены комиссии:

(должность, Ф. И. О.)

(должность, Ф. И. О.)

провела осмотр подъемного сооружения:

(наименование, тип, заводской/регистрационный номер)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА И ПРИЧИНЫ ВЫВОДА

Техническое состояние ПС на момент осмотра: ___________________________

(указать работоспособное/неработоспособное, наличие критических дефектов)

Причина вывода из эксплуатации: _______________________________________

(например: истечение нормативного срока службы, нецелесообразность ремонта, списание, передача другому владельцу, консервация)

Сведения о проведенных мероприятиях: __________________________________

(отключение от электросети, демонтаж, снятие с учета в органах надзора, передача на хранение)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

Комиссия постановила:

Подъемное сооружение __________________________________________________

(наименование, номер)

считать выведенным из эксплуатации с "_

" _________ 20

 г.

Эксплуатация данного ПС запрещена до __________________________________

(указать: до проведения ремонта / до списания / до передачи новому владельцу)

Паспорт и эксплуатационную документацию передать на хранение в ________

(наименование подразделения)

Председатель комиссии: ____________________ /________________________/
(подпись) (Ф. И. О.)

Члены комиссии: ____________________ /________________________/
(подпись) (Ф. И. О.)

____________________ /________________________/
(подпись) (Ф. И. О.)