Заключительный акт по результатам проведенного периодического медицинского осмотра обследования работника
- Дата добавления 14.03.2025 г.
- Тип файла docx
- Размер 17,95 KB
- Скачиваний 4
Скачивание документов доступно только для зарегистрированных пользователей.
Вход на сайт
Предварительный просмотр документа
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) |
Образец |
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от "___" ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра
(обследования) работников _______________________________________________
(наименование организации (предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ______________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ____________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ____________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников организации (предприятия), цеха:
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
|
№ |
Фамилия, имя, отчество |
Подразделение предприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
|
всего, |
|
|
в том числе женщин |
|
|
в том числе по причине: |
|
|
больничный лист |
|
|
командировка |
|
|
очередной отпуск |
|
|
увольнение |
|
|
отказ от прохождения |
|
Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
|
№ |
Фамилия, имя, отчество |
Подразделение предприятия |
Причина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
8.1 Сводная таблица № 1:
|
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) |
Всего |
В том числе женщин |
|
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* |
|
|
|
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* |
|
|
|
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* |
|
|
|
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано) |
|
|
|
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении |
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу |
|
|
8.2 Сводная таблица № 2:
|
№ |
Ф.И.О |
Пол |
Год рождения |
Участок |
Профессия |
Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ** |
Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ** |
Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения |
Заболевание выявлено впервые |
Профпригоден к работам* |
Временно профнепригоден к к работам* |
Постоянно профнепригоден к к работам* |
Заключение не дано |
Нуждается в обследовании в центре профпатологии |
Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении |
Нуждается в стационарном обследовании и лечении |
Нуждается в санаторно-курортном лечении |
Нуждается в лечебно-профилактическом питании |
Нуждается в диспансерном наблюдении |
Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
|
№ п/п |
Ф.И.О. |
Подразделение предприятия |
Профессия, должность |
Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
|
|
|
|
|
|
8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
|
№ |
Класс заболевания по МКБ-10 |
Количество работников (всего) |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
|
№ |
Класс заболевания по МКБ-10 |
Количество работников (всего) |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "___" __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.
|
№
|
Мероприятия
|
Подлежало (чел.)
|
Выполнено |
|
|
абс. |
в % |
|||
|
1. |
Обследование в центре профпатологии |
|
|
|
|
2. |
Дообследование |
|
|
|
|
3. |
Лечение и обследование амбулаторное |
|
|
|
|
4. |
Лечение и обследование стационарное |
|
|
|
|
5. |
Санаторно-курортное лечение |
|
|
|
|
6. |
Диетпитание |
|
|
|
|
7. |
Взято на диспансерное наблюдение |
|
|
|
|
8. |
Направлено на медико-социальную экспертизу |
|
|
|
10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и
оздоровительные мероприятия и т.п.:______________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии: _____________________________ ___________ М.П.
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С заключительным актом ознакомлен: _____________
(подпись)
Руководитель организации (предприятия) ______________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" ________________ 20__ г.
_____________________________
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ.