Карта учета профилактического медицинского осмотра диспансеризации

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД __________

Код организации по ОКПО __________

Медицинская документация

Учетная форма № 131/у

Адрес

Утверждена _______________________________________________________

рост ____ см

масса тела ___ кг

индекс массы тела ____ кг/м

артериальное давление на периферических артериях _____ мм рт.ст

прием гипотензивных лекарственных препаратов: да ___ нет ___

внутриглазное давление _____ мм рт.ст.

уровень общего холестерина в крови ___ ммоль/л

прием гипогликемических лекарственных препаратов: да ___ нет ___

уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л

прием гиполипидемических лекарственных препаратов: да___ нет___

относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) _________%

абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) _____________%

Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации

№ строки

Отметка о проведении (дата/(-)

Примечание

Выявлено патологическое состояние (+/-)

Отказ от проведения (+/-)

Проведено ранее (дата)

1

2

3

4

5

6

Опрос (анкетирование), 1 раз в год

01

x

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год

02

Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год

03

Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год

04

Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год

05

Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз в год

06

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год

07

Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года

08

Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год

09

Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год

10

Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год

11

Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года

12

Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года

13

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года

14.1

б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год

14.2

Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет

15

Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно

16

Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год

17

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше

18

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

19

x

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации

а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года

20.1

x

б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год

20.2

x

Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

21

x

Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации

№ строки

Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-)

Дата проведения

Отказ (+/-)

Проведено ранее (дата)

Выявлено патологическое состояние (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

01

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

02

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

03

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии

04

Колоноскопия

05

Эзофагогастродуоденоскопия

06

Рентгенография легких

07

Компьютерная томография легких

08

Спирометрия

09

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

12

Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:

13

с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением

13.1

с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

13.2

в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении

13.3

при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

13.4

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации

14

x

x

Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания

15

x

x

Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания

№ строки

Код МКБ-10 1

Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-)

1Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

1

2

3

4

Гиперхолестеринемия

01

Е78

Гипергликемия

02

R73.9

Курение табака

03

Z72.0

Нерациональное питание

04

Z72.4

Избыточная масса тела

05

R63.5

Ожирение

06

Е66

Низкая физическая активность

07

Z72.3

Риск пагубного потребления алкоголя

08

Z72.1

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

09

Z72.2

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

инфаркт миокарда

10

Z82.4

мозговой инсульт

11

Z82.3

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям

колоректальной области

12

Z80.0

других локализаций

13

Z80.9

Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей

14

Z82.5

Отягощенная наследственность по сахарному диабету

15

Z83.3

Высокий (5%-10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск

16

-

Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск

17

-

Старческая астения

18

R54

Наименование классов и отдельных заболеваний

№ строки

Код МКБ-10

Отметка о наличии заболевания (+/-)

Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-)

Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-)

Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)

 1

 2

 3

 4

 5

 6

7

 Туберкулез органов дыхания

 01

А15-А16

Злокачественные новообразования

 02

С00-С97

Из них губы, полости рта и глотки

 2.1

С00-С14

из них в 1-2 стадии

 2.2

пищевода

 2.3

С15

из них в 1-2 стадии

 2.4

желудка

 2.5

С16

из них в 1-2 стадии

 2.6

тонкого кишечника

 2.7

С17

из них в 1-2 стадии

 2.8

ободочной кишки

 2.9

С18

из них в 1-2 стадии

 2.10

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

 2.11

С19-С21

 из них в 1-2 стадии

 2.12

трахеи, бронхов, легкого

 2.13

С33, С34

 из них в 1-2 стадии

 2.14

кожи

 2.15

С43-С44

 из них в 1-2 стадии

 2.16

молочной железы

2.17

С50

из них в 0-1 стадии

2.18 

2 стадии

 2.19

шейки матки

 2.20

С53

из них в 0-1 стадии

 2.21

2 стадии

 2.22

предстательной железы

 2.23

С61

из них в 1-2 стадии

 2.24

Сахарный диабет

 03

Е10-Е14

из него: инсулиннезависимый сахарный диабет

 3.1

Е11

Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

04

G45

Старческая катаракта и другие катаракты

05

Н25, Н26

Глаукома

06

Н40

Слепота и пониженное зрение

07

Н54

Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

08

Н90

Болезни системы кровообращения

09

I00-I99

из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

9.1

I10-I13

ишемические болезни сердца

9.2

I20-I25

цереброваскулярные болезни

9.3

I60-I69

из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

9.4

I65, I66

Болезни органов дыхания

10

J00-J99

Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

10.1

J40-J43

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

10.2

J44-J47

Болезни органов пищеварения

11

K00-K93

язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

11.2

K25, K26

гастрит и дуоденит

12

K29

Прочие

13